Vivendo

Anfragebogen


1. Angaben zur betreuten Person

Name

Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Ort

Geburtsdatum

Familienstand

2. Kontaktperson

Name

Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Ort

Telefon

E-Mail-Adresse

Am besten zu erreichen per

Am besten erreichbar


3. Angaben zum derzeitigen Zustand der betreuten Person

Größe (ca.) in cm

Gewicht (ca.) in kg

Wohnsituation des Betreuten

Raucher(in)

Folgende Krankheiten/Einschränkungen bestehen

Demenz

Sonstige festgestellte Krankheiten/Einschränkungen

Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?

Wenn ja, welche?

Liegt eine ansteckende Krankheit vor?

Wenn ja, welche?

Pflegegrade

Ist ein Pflegedienst beauftragt?

Wenn ja, für welche Tätigkeiten?

Wie oft?

Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?


4. Mobilität

Kann alleine stehen

Kann alleine laufen

Kann alleine Treppen steigen

Transfer Bett/Rollstuhl

Bettlägerig

Welche Hilfsmittel sind bereits vorhanden?

Toilette

Sehkraft

Brille vorhanden

Hörkraft

Hörgerät vorhanden

5. Schlafverhalten

Schlafstörungen

Wie oft steht die betreute Person nachts auf oder benötigt Hilfe?

Bekommt die betreute Person Schlafmittel?

Sonstige Bemerkung

6. Charakter

Geistiger Zustand

sonstige Bemerkung

Besteht bei der betreuten Person eine Weglauftendenz?

Angaben zum Wesen der betreuten Person

Welche berufliche Tätigkeit übte der/die Betreute aus? (freiwillige Angabe)

Welche Vorlieben hat die betreute Person? (zum Beispiel Sport, Reisen, Handarbeit, Pflanzen/Gartenarbeit, Literatur, Gesellschaftsspiele etc.)


7. Hygiene - Waschen

Gesicht

Oberkörper

Unterkörper

Intimbereich

Rasur

Haare kämmen/frisieren

Zahnpflege

Zahnprothese/Zahnteilprothese vorhanden?

Anziehen/Ausziehen

8. Haushalt

Nahrungsaufnahme

Muss regelmäßig an ausreichend Trinken erinnert werden

Nahrungszubereitung

9. Folgende Haushaltstätigkeiten sollen von der Betreuungskraft übernommen werden

Reinigung der Wohnräume (Wischen, Abstauben etc.)

Waschen, Trocknen und Bügeln der Wäsche

Fenster reinigen

Einkäufe und Besorgungen

leichte Gartenarbeiten

Müssen Haustiere versorgt werden?

Wenn ja, welche?

Folgende sonstige Tätigkeiten werden von der Betreuungsperson gewünscht

10. Anforderungen an das Betreuungspersonal

Geschlecht

Alter

Muss die Betreuungsperson über einen Führerschein verfügen?

Darf die Betreuungsperson rauchen (selbstverständlich nur im Freien)?

Sprachkenntnisse - Die Betreuungsperson

Bemerkung zu Sprachkenntnissen

Verständigung in einer anderen Sprache möglich?

Wenn ja, welche?

11. Rahmenbedingungen für das Betreuungspersonal

Ist ein eigenes, möbliertes (Bett, Schrank, Tisch, Stuhl) Zimmer (beheizbar und abschließbar) vorhanden?

Bemerkung zum Zimmer (optional)

Bad

Sonstige Ausstattung

Entfernung der nächstgelegenen Einkaufsmöglichkeiten

Entfernung der nächstgelegenen Verkehrsanbindung (Zug, Bus, Straßenbahn, U-Bahn)

Steht der Betreuungsperson ein Fahrrad zur Verfügung?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Betreuung wird benötigt ab

Voraussichtliche Betreuungdauer

Weitere Mitteilung an uns (optional, maximal 500 Zeichen)


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