Vivendo

    Anfragebogen

    Mit (*) markierte Felder müssen ausgefüllt werden. Alle anderen Angaben sind optional, müssen dann aber ggf. nachgereicht werden.
    Beginn der Leistung
    Datum
    Dauer der Betreuung

    Angaben zu der zu betreuenden Person

    Name Vorname Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Geburtsdatum Größe (cm) Gewicht (kg)
    Familienstand
    Lebt noch eine weitere Person im Haushalt?
    Wer?
    Benötigt die zweite Person auch Betreuung?
    (Falls ja, bitte einen zweiten Anfragebogen ausfüllen)

    Angaben zur Kontaktperson

    Name Vorname Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Mobilnummer E-Mail*

    Beziehung zur zu betreuenden Person?

    Sonstige Beziehung

    Diagnosen

    Welche Form von Krebs?
    Demenz
    Sonstige Diagnosen/Anmerkung
    Liegt eine ansteckende Krankheit vor?
    Welche?
    Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
    Welche?
    Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person? Ist ein Pflegedienst beauftragt?
    Für welche Tätigkeiten?
    Wie oft?
    Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?

    Aktuelle Therapien

    Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?
    Welche?
    Welche Hilfsmittel sind vorhanden?
    Sonstige Hilfsmittel

    Einschränkungen in der Kommunikation

    Hörvermögen Sehkraft Sprache
    Brille vorhanden?janein Hörgerät vorhanden?janein
    Anmerkung

    Einschränkungen in der Orientierung

    Örtliche Zeitliche Situative
    Besteht eine Weglauftendenz?
    Anmerkung

    Einschränkungen in der Motorik

    Hinlegen - Aufstehen Hinsetzen – Aufstehen Stehen Gehen Transfer (Umsetzen) Umdrehen im Bett (Lagern)
    Anmerkung

    Ausscheidungen

    Harninkontinenz Stuhlinkontinenz
    Hilfsmittel
    Sonstige Hilfsmittel
    Anmerkung

    Körperpflege

    Waschen am Waschbecken Waschen im Bett Mundpflege Intimpflege Nagel/Fußpflege Haarpflege Baden/Duschen Rasieren
    Anmerkung

    Nahrungsaufnahme

    Essen Kau/Schluckstörungen PEG Sonde Probleme bei Trinken Diätvorschriften
    Welche Diätvorschriften?
    Muss die zu betreuende Person an ausreichend Trinken erinnert werden?
    Anmerkung

    Einnahme von Medikamenten

    Einnahme erfolgt

    Schlafverhalten

    Nachtruhevon ca. Uhr bis ca. Uhr Schläft durch? Steht wie häufig nachts auf? Braucht Unterstützung? Bekommt die zu betreuende Person Schlafmittel?
    Anmerkung
    Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?
    Wie oft?
    Werden sonstige Betreuungsleistungen durch andere Personen erbracht?
    Wie oft?
    Durch wen?

    Charakter der zu betreuenden Person

    Ist die zu betreuende Person
    Angaben zum Wesen der zu betreuenden Person
    Welche berufliche Tätigkeit übte die zu betreuende Person aus?
    Welche Vorlieben und Interessen hat die zu betreuende Person?
    (z.B. Handarbeiten, Sport, Lesen, Gesellschaftsspiele, Garten etc.)

    Bedarf an hauswirtschaftlichen Leistungen

    Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?
    Wie oft?
    Für welche Tätigkeiten?
    Welche Aufgaben sollen von der Betreuungskraft übernommen werden?
    Welche Haustiere?
    Kochen
    Gibt es beim Essen bestimmte Vorlieben oder Abneigungen bzw. Gewohnheiten?
    Welche?
    Gibt es Lieblingsspeisen?
    Die zu betreuende Person ist regelmäßige Mahlzeiten gewöhnt

    Wohnsituation der zu betreuenden Person

    Entfernung der nächstgelegen Einkaufsmöglichkeiten
    Entfernung der nächstgelegen Verkehrsanbindung
    (Bus, Straßenbahn, U-Bahn, Zug)

    Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft

    Ist ein eigenes, möbliertes Zimmer vorhanden?
    (Bett, Kleiderschrank, beheizbar mit Fenster)
    Badezimmer
    Sonstige Ausstattung
    Gibt es ausreichend Freizeitmöglichkeiten für die Betreuungskraft?
    Steht der Betreuungskraft ein Fahrrad zur Verfügung?
    Anmerkung

    Anforderungen an die Betreuungskraft

    Geschlecht
    Alter
    Führerschein
    Führerschein für
    Marke/Modell des zu fahrenden Fahrzeugs
    Raucher/in (selbstverständlich nur im Freien)
    Handelt es sich um einen Raucherhaushalt?
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