Vivendo

Anfragebogen

Beginn der Leistung
Datum
Dauer der Betreuung

Angaben zu der zu betreuenden Person

Name Vorname Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Geburtsdatum Größe (cm) Gewicht (kg)
Familienstand
Lebt noch eine weitere Person im Haushalt?
Wer?
Benötigt die zweite Person auch Betreuung?
(Falls ja, bitte einen zweiten Anfragebogen ausfüllen)

Angaben zur Kontaktperson

Name Vorname Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Mobilnummer E-Mail

Beziehung zur zu betreuenden Person?

Sonstige Beziehung

Diagnosen

Welche Form von Krebs?
Demenz
Sonstige Diagnosen/Anmerkung
Liegt eine ansteckende Krankheit vor?
Welche?
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
Welche?
Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person? Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Für welche Tätigkeiten?
Wie oft?
Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?

Aktuelle Therapien

Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?
Welche?
Welche Hilfsmittel sind vorhanden?
Sonstige Hilfsmittel

Einschränkungen in der Kommunikation

Hörvermögen Sehkraft Sprache
Brille vorhanden?janein Hörgerät vorhanden?janein
Anmerkung

Einschränkungen in der Orientierung

Örtliche Zeitliche Situative
Besteht eine Weglauftendenz?
Anmerkung

Einschränkungen in der Motorik

Hinlegen - Aufstehen Hinsetzen – Aufstehen Stehen Gehen Transfer (Umsetzen) Umdrehen im Bett (Lagern)
Anmerkung

Ausscheidungen

Harninkontinenz Stuhlinkontinenz
Hilfsmittel
Sonstige Hilfsmittel
Anmerkung

Körperpflege

Waschen am Waschbecken Waschen im Bett Mundpflege Intimpflege Nagel/Fußpflege Haarpflege Baden/Duschen Rasieren
Anmerkung

Nahrungsaufnahme

Essen Kau/Schluckstörungen PEG Sonde Probleme bei Trinken Diätvorschriften
Welche Diätvorschriften?
Muss die zu betreuende Person an ausreichend Trinken erinnert werden?
Anmerkung

Einnahme von Medikamenten

Einnahme erfolgt

Schlafverhalten

Nachtruhevon ca. Uhr bis ca. Uhr Schläft durch? Steht wie häufig nachts auf? Braucht Unterstützung? Bekommt die zu betreuende Person Schlafmittel?
Anmerkung
Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?
Wie oft?
Werden sonstige Betreuungsleistungen durch andere Personen erbracht?
Wie oft?
Durch wen?

Charakter der zu betreuenden Person

Ist die zu betreuende Person
Angaben zum Wesen der zu betreuenden Person
Welche berufliche Tätigkeit übte die zu betreuende Person aus?
Welche Vorlieben und Interessen hat die zu betreuende Person?
(z.B. Handarbeiten, Sport, Lesen, Gesellschaftsspiele, Garten etc.)

Bedarf an hauswirtschaftlichen Leistungen

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?
Wie oft?
Für welche Tätigkeiten?
Welche Aufgaben sollen von der Betreuungskraft übernommen werden?
Welche Haustiere?
Kochen
Gibt es beim Essen bestimmte Vorlieben oder Abneigungen bzw. Gewohnheiten?
Welche?
Gibt es Lieblingsspeisen?
Die zu betreuende Person ist regelmäßige Mahlzeiten gewöhnt

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Entfernung der nächstgelegen Einkaufsmöglichkeiten
Entfernung der nächstgelegen Verkehrsanbindung
(Bus, Straßenbahn, U-Bahn, Zug)

Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft

Ist ein eigenes, möbliertes Zimmer vorhanden?
(Bett, Kleiderschrank, beheizbar mit Fenster)
Badezimmer
Sonstige Ausstattung
Gibt es ausreichend Freizeitmöglichkeiten für die Betreuungskraft?
Steht der Betreuungskraft ein Fahrrad zur Verfügung?
Anmerkung

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht
Alter
Führerschein
Führerschein für
Marke/Modell des zu fahrenden Fahrzeugs
Raucher/in (selbstverständlich nur im Freien)
Handelt es sich um einen Raucherhaushalt?
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