Anfragebogen

    Mit (*) markierte Felder müssen ausgefüllt werden. Alle anderen Angaben sind optional, müssen dann aber ggf. nachgereicht werden.
    Beginn der Leistung
    Datum
    Dauer der Betreuung

    Angaben zu der zu betreuenden Person

    Name Vorname Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Geburtsdatum Größe (cm) Gewicht (kg)
    Familienstand
    Lebt noch eine weitere Person im Haushalt?
    Wer?
    Benötigt die zweite Person auch Betreuung?
    (Falls ja, bitte einen zweiten Anfragebogen ausfüllen)
    Muss die zweite Person hauswirtschaftlich mitversorgt werden?

    Angaben zur Kontaktperson

    Name Vorname Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Mobilnummer E-Mail*

    Beziehung zur zu betreuenden Person

    Sonstige Beziehung

    Diagnosen

    Welche Form von Krebs?
    Demenz
    Sonstige Diagnosen/Anmerkung
    Liegt eine ansteckende Krankheit vor?
    Welche?
    Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
    Welche?
    Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person? Ist ein Pflegedienst beauftragt?
    Für welche Tätigkeiten?
    Wie oft?
    Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?
    Hinweis: Behandlungspflege darf nur von medizinisch geschultem Personal durchgeführt werden. Hierzu gehören spezialisierte Tätigkeiten wie An-und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, Beine wickeln, Injektionsgabe, Messen von Blutdruck und Blutzucker, Wundversorgung, Anlegen von Verbänden.
    Sollte Behandlungspflege notwendig sein, empfehlen wir, einen ambulanten Pflegedienst einzubinden.

    Aktuelle Therapien

    Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?
    Welche?
    Welche Hilfsmittel sind vorhanden?
    Sonstige Hilfsmittel
    Benötigt die zu betreuende Person Sauerstoff?
    Wie oft?

    Einschränkungen in der Kommunikation

    Hörvermögen Sehkraft Sprache
    Brille vorhanden?janein Hörgerät vorhanden?janein
    Anmerkung

    Einschränkungen in der Orientierung

    Örtliche Zeitliche Situative
    Besteht eine Weglauftendenz?
    Anmerkung

    Einschränkungen in der Motorik

    Hinlegen - Aufstehen Hinsetzen – Aufstehen Stehen Gehen Transfer (Umsetzen) Umdrehen im Bett (Lagern)
    Ist die zu betreuende Person bettlägerig?
    In welchem Umfang?
    Anmerkung

    Ausscheidungen

    Harninkontinenz Stuhlinkontinenz
    Hilfsmittel
    Sonstige Hilfsmittel
    Anmerkung

    Körperpflege

    Waschen am Waschbecken Waschen im Bett Mundpflege Zahnprothese oder Zahnteilprothese vorhanden? Intimpflege Nagel/Fußpflege Haarpflege Baden/Duschen Rasieren
    Anmerkung

    Nahrungsaufnahme

    Essen Kau/Schluckstörungen PEG Sonde Probleme bei Trinken Diätvorschriften
    Welche Diätvorschriften?
    Muss die zu betreuende Person an ausreichend Trinken erinnert werden?
    Anmerkung

    Einnahme von Medikamenten

    Einnahme erfolgt

    Schlafverhalten

    Nachtruhevon ca. Uhr bis ca. Uhr Schläft durch? Steht wie häufig nachts auf? Braucht Unterstützung? Bekommt die zu betreuende Person Schlafmittel?
    Anmerkung
    Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?
    Wie oft?
    Werden sonstige Betreuungsleistungen durch andere Personen erbracht?
    Wie oft?
    Durch wen?

    Charakter der zu betreuenden Person

    Ist die zu betreuende Person
    Angaben zum Wesen der zu betreuenden Person
    Welche berufliche Tätigkeit übte die zu betreuende Person aus?
    Welche Vorlieben und Interessen hat die zu betreuende Person?
    (z.B. Handarbeiten, Sport, Lesen, Gesellschaftsspiele, Garten etc.)

    Bedarf an hauswirtschaftlichen Leistungen

    Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?
    Wie oft?
    Für welche Tätigkeiten?
    Welche Aufgaben sollen von der Betreuungskraft übernommen werden?
    Welche Haustiere?
    Kochen
    Gibt es beim Essen bestimmte Vorlieben oder Abneigungen bzw. Gewohnheiten?
    Welche?
    Gibt es Lieblingsspeisen?
    Die zu betreuende Person ist regelmäßige Mahlzeiten gewöhnt

    Wohnsituation der zu betreuenden Person

    Entfernung der nächstgelegen Einkaufsmöglichkeiten
    Entfernung der nächstgelegen Verkehrsanbindung
    (Bus, Straßenbahn, U-Bahn, Zug)

    Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft

    Ist ein eigenes, möbliertes Zimmer vorhanden?
    (Bett, Kleiderschrank, beheizbar mit Fenster)
    Badezimmer
    Sonstige Ausstattung
    Gibt es ausreichende Freizeit für die Betreuungskraft?
    Eine 24 Stunden Betreuungskraft hat Anspruch auf tägliche Pausenzeiten von zwei Stunden sowie einen ganzen bzw. zwei halbe Tage pro Woche.
    Diese Zeiten können individuell mit der jeweiligen Betreuungskraft abgesprochen und vereinbart werden. In dieser Zeit muss die Versorgung der zu betreuenden Person durch Dritte gewährleistet sein.
    Es besteht keine Verpflichtung zur Rufbereitschaft während der Pausen.
    Steht der Betreuungskraft ein Fahrrad zur Verfügung?
    Anmerkung

    Anforderungen an die Betreuungskraft

    Geschlecht
    Alter
    Gewünschte Deutschkenntnisse
    Grundkenntnisse: Die Betreuungskraft versteht nur einzelne Wörter. Bei Fragen versteht sie den Sinn aus dem Kontext. Die Betreuungskraft antwortet auf Fragen mit einfachen, einzelnen Wörtern oder greift Wörter auf, die sie in der Frage gehört hat. Wenn sie eine Aussage bildet, ist diese einfach und grammatikalisch unkorrekt.
    Befriedigende Deutschkenntnisse: Die Betreuungskraft verfügt über einen umfangreicheren Wortschatz und kann kommunizieren, aber sie spricht grammatikalisch noch nicht korrekt. Sie benutzt ihren Wortschatz, bildet verständliche Sätze, aber diese grammatikalisch unkorrekt (Wörter werden nicht konjungiert, meist werden Verben in der Grundform (zum Beispiel: ich schlafen, ich duschen) und Nomen in der Einzahl (zum Beispiel: zwei Brot, drei Windel) verwendet. Mit diesen Kenntnissen kann sich die Betreuungskraft allerdings schon gut im Alltag zurechtfinden. Sie kann selbstständig einkaufen und Telefonate entgegennehmen.
    Gute Deutschkenntnisse: Die Betreuungskraft verfügt über einen großen Wortschatz, kann sich spontan ausdrücken und ohne große Probleme frei sprechen (mit Fehlern). Sie versucht schon, grammatikalische Fehler zu vermeiden und baut zusammenhängende Sätze. Sie spricht relativ schnell und routiniert und kann flexibel auf Situationen reagieren. Manchmal kann es passieren, dass ihr ein Wort nicht einfällt, aber es gelingt ihr, dieses zu umschreiben.
    Ist die Verständigung auch in einer anderen Sprache möglich?
    Welche?
    Führerschein
    Führerschein für
    Marke/Modell des zu fahrenden Fahrzeugs
    Raucher/in (selbstverständlich nur im Freien)
    Handelt es sich um einen Raucherhaushalt?
    Weitere Mitteilungen an uns:
    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
    Empfehlung von:
    Ihre Angaben und Informationen werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt. Eine Anfrage an unsere Partneragenturen wird nur anonymisiert (d.h. ohne Angabe von Namen, Geburtsdatum und Anschrift) weitergeleitet.